La parole de la douleur

(Jean-Baptiste Carpeaux, Etude pour une statue de la douleur, 1870-1875.

Petit Palais, Paris.)

1. Un conte d’antan

Il était une fois un prince élevé au palais de son père (adapté de Chögyel 1740). Destiné à devenir souverain tout comme son père s’il restait au palais ou un grand maître spirituel s’il le quittait, le roi donne à son fils le meilleur de tout le royaume : les vêtements qu’il porte sont les plus beaux ; sa nourriture est la plus délicate ; ses précepteurs sont les plus intelligents. Le prince grandit ainsi dans la plus grande splendeur.

​Plus que pour d’autres, l’enfance de ce prince se distingue par l’effort du père pour le préserver de tout mal. Aucun problème n’entache sa vie. Il se marie joyeusement avec une princesse qui donne naissance à un fils. La jeune famille royale vit aisément à l’intérieur du palais. Couvé depuis son enfance, protégé de tout ce qui pourrait le faire souffrir, il est pourtant assoiffé d’expérience du monde. C’est pourquoi le prince convainc son aurige, un conducteur de char, de l’accompagner à l’extérieur du palais. Ils font ainsi quatre sorties.

​Lors de la première, il voit un vieux. Décontenancé, il rentre au palais avec une interrogation : « Qu’est-ce qu’un vieux ? » Lors de la deuxième, il aperçoit un malade. Son questionnement se complexifie. « D’abord un vieux et maintenant un malade ? » Lors de la troisième, il tombe sur un mort et il est anéanti. Lors de la quatrième sortie, il croise un quêteur, un mendiant habillé d’un froc en safran. Tout son monde est ainsi chamboulé.

Bouleversé par ces découvertes troublantes, le prince décide de quitter sa femme et leur fils pour partir à la recherche de réponses aux questions qu’il s’est posé après sa rencontre avec la vieillesse, la maladie, la mort. « Quelle est la source de la souffrance ? D’où vient la douleur qui habite ce monde ? » Et, cette autre question directement associée : « Comment la surmonter ? »

(Käthe Kollwitz, Femme avec enfant mort, 1903. Musée Käthe Kollwitz, Berlin.)

Ici je marque une pause dans ce récit ancien afin de faire remonter l’actualité de notre clinique de la douleur. Ce sont nos patients qui nous interrogent, qui nous obligent à approfondir nos connaissances afin d’essayer de mieux les soigner et les accompagner.

2. Les propos d’un patient sur lesquels planent les trois formes de souffrance : la vieillesse, la maladie, la mort

L’identité de ce patient importe peu : ni son âge ni son genre ni même le diagnostic de sa maladie. Ce que je souhaite relever, ce sont ces propos énoncés au cours de sa première consultation : « Je n’accepterai jamais ma maladie, comme je n’accepterai jamais la mort de mes parents. »

​Attardons-nous un moment pour réfléchir à ce qui est dit. Voici trois observations :

1) On remarque que les propos du patient sont formulés au futur : « Je n’accepterai jamais ».

​2) On constate qu’ils réunissent deux propositions au négatif absolu : maladie et mort ne seront jamais acceptées.

​3) Le patient associe spontanément le refus de sa maladie à la mort de ses parents. Cette association libre nous amène à vouloir approfondir ce lien partant de l’hypothèse qu’elle —la mise en relation par analogie : comme— recouvre quelque chose de significatif dans son histoire : le traumatisme actuel (l’annonce du diagnostic qui sidère, qui marque une césure entre passé et présent) en recouvre un autre (la perte de ses parents) auquel il fait écho. Qu’est-ce que ce lien entre deux signifiants a priori dissociés—la maladie du patient et la mort de ses parents—peut-il exprimer ?

Une première réponse semble évidente : la douleur morale du patient, l’affect suscité par la découverte de la maladie lui fait très mal.

​Mais de tels propos expriment également quelque chose de plus déconcertant, à savoir, une totale impossibilité d’élaborer ce qui survient dans sa vie : sa propre maladie et la mort de ses parents. La temporalité qu’exprime le verbe, répété deux fois —« Je n’accepterai jamais »—, n’a rien d’évident au moment où le patient prononce ce mot : oui, la maladie est déjà survenue (c’est pour cela qu’il se trouve à l’hôpital) mais en l’écoutant parler, je ne sais pas si la mort de ses parents a déjà eu lieu ou si elle est à venir. La temporalité est donc problématique. Elle ne semble pas obéir à la logique linéaire habituelle—le passé irrigue le présent, le présent augure le futur—mais plutôt à celle de la logique inconsciente du patient qui reste à découvrir. Cette question demeure ouverte, elle marque une indétermination dans ses propos et, si ce qu’on dit reflétait à certains égards son état d’esprit, elle serait le signe d’un tourment non dit car, à ce moment-là, il ne peut l’être. Tout ce que je peux entendre lorsque ces propos sont prononcés, c’est l’étendue et la profondeur de sa parole douloureuse sous-tendue par des angoisses primitives.

André Green, en se penchant sur la pensée de W.R. Bion, a remarqué que « le dilemme fondamental » pour le psychisme est ou d’élaborer ou d’évacuer ce qui est désagréable ou frustant voire insupportable (Green 2003, p. 35). Incapable à ce moment-là d’élaborer sa souffrance, le patient cherche à l’évacuer : « Je n’accepterai jamais ». Il arrive à évoquer sa souffrance mais elle reste inélaborable, suspendue, dans la mesure où il n’arrive pas à la représenter ou à la représenter suffisamment (de façon à ce que la représentation incarne sa douleur morale). La solution provisoire qu’il trouve pour se défendre face à l’irreprésentabilité de l’affect pénible est de la mettre en lien spontanément avec la mort de ses parents. C’est sans doute nécessaire comme préalable à son approfondissement ultérieur. ​

​En séance, je ressens que sa douleur morale est térébrante, qui perce comme un clou dans le cœur. En laissant mon écoute du patient divaguer, une pensée surgit à l’intérieur de moi-même. Je songe à Michel de Montaigne qui marquait les poutres de son bureau avec des proverbes issus de l’antiquité et c’est ainsi que ce vers du poète provençal Arnaut Daniel cité par Dante dans le Purgatorio (et encore cité par T.S. Eliot dans son poème incontournable sur la souffrance humaine, La terre vaine [Eliot 1921, note 427]) me vient à l’esprit. Il proclame la nécessité de respecter la temporalité de la douleur qui lui est propre et, de même, la vérité singulière de cette parole de la douleur confiée à autrui :

sovenga vos a temps de ma dolor (Dante c.1321, 26 : 147)

(au moment venu, souvenez-vous de ma douleur ; ma traduction)

3. Douleur et souffrance

Nombreuses sont les formulations pour exprimer le ressenti du mal, l’affect de la douleur. En voici un petit échantillon : « Cela me fait mal » ; « J’ai mal là ». Et on peut dire de quelqu’un qui a mal : « Elle grimace de douleur » ; « Il se tord de douleur » ou encore : « Sa souffrance est immense » ; « Il souffre énormément depuis que … ».

Les mots douleur et souffrance sont souvent employés de manière presqu’indifférenciée par quelqu’un qui a mal ou qui décrit le mal d’un autre. Mais sont-ils des synonymes ? Sont-ils interchangeables ?

Certaines douleurs sont fulgurantes mais aigus (de durée courte) tandis que d’autres deviennent chroniques (celles qui durent au-delà de trois mois). Il est également habituel de différencier la douleur par excès de nociception (des cellules nerveuses sur la périphérie du corps agissent en réponse à une lésion ou à une inflammation) de la douleur neuropathique (le tissu corporel est sain mais les nerfs sont endommagés) (Unité douleurs oculaires, sans date [2021], p. 11 et suiv). Une troisième forme, la douleur nociplastique (et le tissu corporel et les cellules nerveuses semblent ne pas être endommagés et pourtant les réseaux neurophysiologiques traitant la douleur sur-réagissent, comme pour la fibromyalgie et des céphalées de tension), attire l’attention de certains chercheurs (Fitzcharles et alia, 2021). Un diagnostic différentiel aide le médecin à mieux se positionner vis-à-vis de son patient et à lui proposer des modalités de traitement adaptées. Il est impensable de reprocher à un individu, qui fait part d’une douleur localisée sur la surface oculaire sans pour autant que des signes d’inflammation soient retrouvés à cet endroit, de la feindre. J’ajoute que des individus souffrants de douleur, nos patients compris, contribuent à la compréhension des mécanismes somato-psychiques qui les étayent (Anonyme, 2023).

​Que la physiopathologie de la douleur soit connue ou non, que le champ médical maitrise suffisamment ses causes et ses symptômes ou non, nous observons:

​1) que l’affect de la douleur résonne dans l’histoire du sujet, elle fait écho à des événements du passé mais qu’elle présage aussi un avenir ;

​2) qu’il s’associe à des angoisses et à des défenses psychiques primitives ; et

​3) que dans certains cas l’on peut constater l’enchevêtrement des sensations de plaisir et de déplaisir, de satisfaction et d’insatisfaction (Aisenstein 2020 ; Leader 2021).

​Cette expérience du soi se représente psychiquement. Elle est mentalisée selon le caractère de chaque patient mais aussi selon les moyens qui lui sont propres (Bollas, 1992 ; Jaron 2022, p. 4-5). Ainsi que le propose David Le Breton, « la douleur n’est pas l’enregistrement d’une donnée physiologique, mais la traduction intime d’une altération de soi » (Le Breton 2017, p. 29 ; c’est moi qui souligne). Et le sociologue poursuit en soutenant que : « La douleur est propre à un organisme, à un processus neurophysiologique, la souffrance en est la résonance intime au plan de l’existence. Elle marque le niveau de pénibilité de la douleur pour l’individu à travers le prisme de son histoire personnelle et de la situation » (Le Breton 2017, p. 30). Dans une perspective psychanalytique et en référence à Freud, J.-B. Pontalis nous rappelle que l’« expérience de la douleur s’effectue à l’intérieure d’un ‘moi-corps’» (Pontalis 1976, p. 261). A partir de ces constats, nous avançons que la douleur a trait au sensoriel ancré dans le corps tandis que la souffrance est l’expression perceptive d’une expérience vivante, subjective.

(Käthe Kollwitz, Lamentation, 1938-1940. Musée Käthe Kollwitz, Berlin.)

4. Réalité matérielle et réalité psychique

La pensée psychanalytique différencie la réalité matérielle de la réalité psychique. Dans le cadre de notre pratique hospitalière, la réalité matérielle a trait à ce qui est a priori décelable sur le plan biologique, organique à travers une investigation clinique. La réalité psychique, par contre, nous plonge dans la singularité de la vie fantasmatique du sujet ; cliniquement, elle se ressent à travers la relation qui s’établie entre le soignant et le soigné. Le corps biologique fait le lit de ce que Christophe Dejours appelle le corps érotique à travers lequel s’expriment la souffrance, l’angoisse, le plaisir et le déplaisir avec son histoire libidinale mais aussi le désir (Dejours 2001). L’expérience subjective de nos patients est ainsi d’autant plus complexe dans la mesure où la réalité psychique d’un individu ne peut être réduite à son expression au présent (le temps de la consultation) car, comme nous l’avons vu, elle a aussi une histoire, un parcours de vie qui tisse le passé au présent mais où se profile aussi le futur. Ceci se résume par les propos de mon patient : « Je n’accepterai jamais ma maladie, comme je n’accepterai jamais la mort de mes parents. »

Lorsque le praticien est à l’écoute de l’affect de la douleur, de la souffrance de son patient, il est important d’entendre ce que ces deux réalités—matérielle et psychique—peuvent lui apprendre. La prise en charge du patient souffrant consiste en la transformation, par le biais de l’écoute du clinicien, d’un ressenti sans représentation adéquate ou insuffisamment adéquate en une expérience subjective et assimilée. Ou comme le dirait Michael Parsons, de « la douleur » en « ma souffrance » (Parsons 1999 ; c’est moi qui souligne). Il est fondamental de reconnaître cette souffrance et de prendre la mesure de ses retentissements fonctionnels et psychique sur le patient. Par ailleurs, cette écoute ne favorise pas seulement la croissance psychique du patient mais éventuellement celle du praticien.

​En résumé. Douleur : la réalité matérielle, celle qui s’exprime à travers le corps biologique. Souffrance : la réalité psychique, celle qui s’exprime à travers le l’esprit dans son lien avec le corps.

5. Retour sur le conte du prince

Un élément pourtant décisif du conte sur le prince choyé n’a pas été évoqué jusqu’ici : il perd sa mère alors qu’il n’a que sept jours et ceci, après une vie intra-utérine décrite comme un séjour dans un palais à trois étages (!). Par ailleurs, d’après le récit traditionnel, le processus de nidation s’est fait de manière immaculée : le bébé descend du ciel en prenant la forme d’un éléphant blanc ayant six défenses (!!) qui s’installe dans le ventre maternel—sans intervention du mari de la mère. Selon ce fantasme originaire, pour reprendre l’expression de Freud (1917, p. 384) telle quelle est traduite par Laplanche et Pontalis (1964), la scène primitive, indolore, n’exclut pas l’enfant, comme c’est le cas pour la triangulation œdipienne habituelle. Car celui qui ne participe pas, celui qui n’insémine pas, c’est plutôt le père terrestre dont la satisfaction se procurera autrement : il se remariera et l’enfant sera élevé par sa belle-mère et une kyrielle de nourrices.

On comprend ainsi que ce que le jeune homme découvre lors de ses trois premières sorties ne sont finalement des découvertes qu’en apparence car elles rappellent le traumatisme originaire de la disparition de sa mère. Puisque le deuil n’a jamais été fait mais plutôt noyé dans le paradis terrestre organisé par son père, le prince est contraint de revivre cette expérience, de sa prime enfance, en tant qu’adulte, en se soumettant à un mode de vie ascétique sur un versant de ce qu’André Green appelait le narcissisme moral (Green 1969). L’objectif du prince est de se purifier en pratiquant des ascèses parfois douloureuses et très austères. Il renonce à ses relations avec les autres et avec le monde matériel, il se prive de nourriture, tout en se tournant héroïquement vers lui-même en tant que quêteur, celui qui ne vise rien d’autre que de vaincre la souffrance, de se libérer du mal.

​La pensée psychanalytique montre encore plus qu’une prétendue découverte n’est que la redécouverte d’une expérience antérieure, lointaine et peut-être refoulée, à savoir, pour le prince, la mort de sa mère. Chez notre patient, il s’agit d’une souffrance hors temps dont l’existence, jusque-là non-élaborée, fait que ses propos, au moment où il les prononce, contiennent une part redoublée de négativité : ne jamais, ne jamais. Sa douleur morale ne s’arrime ni au passé ni au futur. Suspendu entre les deux, cet état ravive la problématique œdipienne associée à l’annonce de la maladie. Le patient « craint », ainsi que D.W. Winnicott l’aurait dit, un « effondrement » (Winnicott c.1963). On se rappelle que Winnicott évoque des situations cliniques lorsque le patient fait part de sa peur de mourir ou de son sentiment de vide, chacune présentant comme soubassement psychique des angoisses primitives.

Face à de telles angoisses, le clinicien est amené à écouter son patient afin de les transformer en un affect qui lui serait plus supportable, une expérience que le patient peut désormais se représenter, en allant de la « non-existence », comme disait Winnicott, vers l’existence. Il n’est en aucun cas question de refuser la parole du patient mais plutôt de la recevoir et de l’écouter sans préjugé. Cette parole est une demande, adressée au clinicien, d’être entendue, une invitation à la reconnaître.

La sur-protection paternelle n’était-elle donc pas une façon de compenser la souffrance morale du fils suscitée par la mort précoce de sa mère ? Morte, la mère ne nourrissait plus son bébé et, à sa manière, le père a pris le relais. Cependant, portée à l’extrême, n’était-ce pas un subterfuge pour l’emprisonner dans un monde illusoire et sans issu ? On peut alors comprendre le besoin impérieux du fils de quitter cet univers enchanté afin de respirer et de devenir lui-même à travers sa quête transformative.

​Le récit se poursuit. Un jour le prince—il s’agit de Siddhartha Gautama, celui qui deviendra le Buddha, l’Eveillé (le lecteur l'aura peut-être reconnu)—retourne au palais où il revoit sa femme et leur fils. Traversé par un sentiment de culpabilité, il leur demande pardon de les avoir abandonnés. Avec compassion, sa femme accepte ses excuses car elle avait compris depuis toujours qu’étant donné son éducation, son mari avait besoin de connaître le fonctionnement du monde et, ainsi, la vie elle-même.

​Je ne lis pas ce conte seulement comme le récit familier de la jeunesse de Siddhartha Gautama. Pour moi, il a également la valeur d’une parabole qui suggère une leçon ou, si vous préférez, un rappel qui n’a pourtant rien d’évident, de simple. Comme le père du prince, chacun peut bien ériger des barrages, des défenses psychiques propres au travail du négatif—principalement, le refoulement, le clivage, la forclusion et la négation (Green 2008)—, contre l’assaut de la souffrance ; chacun peut chercher à créer et à établir un espace pur—ce que Freud appelait un « moi-plaisir originaire » (Freud 1925, p. 137 ; traduction modifiée), un environnement libre de toute trace de douleur et de souffrance où « le mauvais, l’étranger » est effacée ou encore expulsé en dehors du moi car autant haï. La richesse ; une éducation et des titres prestigieux ; parfois l’ignorance ; dans certains cas, la folie, même—nombreux sont les stratagèmes capables de créer une distance, ou un semblant de distance, entre soi et l’autre, entre le moi et l’objet, pour tenter de se défendre de tout ce que l’individu redoute comme source du mal. Mais cet environnement n’est purifié qu’en apparence ; il est illusoire, ainsi que le prénom de la mère de Siddhartha Gautama le signifie : elle s’appelait, en effet, Maya, ce qui veut dire « illusion » en sanskrit. Car, comme ce conte l’enseigne, trois faits en ce bas monde s’imposent à chacun de façon indifférenciée au cours de la vie : la vieillesse, la maladie et la mort, suscitant, chaque fois, de la douleur dans le corps et de la souffrance dans le psychisme devant lesquels nous sommes tous amenés à faire face tant bien que mal.

Michel de Montaigne (1533-1592)

Références

Anonyme (2023). « A New World of Hurt ». The Economist (numéro du 2 septembre), p. 63-65.

Aisenstein, M. (2020). Désir, douleur, pensée : masochisme originaire et théorie psychanalytique. Paris : Ithaque.

Bollas, C. (1992). Being a Character : Psychoanalysis and Self Experience. Hove et New York : Routledge.

Chögyel, T. (1740). The Life of the Buddha. Traduction anglaise de K.R. Schaeffer. London : Penguin, 2015.

Dante Alighieri (c.1321). Purgatorio : Text and Commentary. In The Divine Comedy. Traduction anglaise et commentaire de C.S. Singleton. Princeton : Princeton University Press, 1973.

Dejours, C. (2001). Le corps, d’abord : corps biologique, corps érotique et sens moral. Paris : Payot, 2018.

Eliot, T.S. (1921). The Waste Land. In The Poems of T.S. Eliot, volume 1 : Collected and Uncollected Poems. Sous la direction de C. Ricks et J. McCue. Londres : Faber & Faber, 2015, p. 53-77.

Fitzcharles, M.-A. et alia (2021). « Nociplastic Pain : Towards an Understanding of Prevalent Pain Conditions ». The Lancet (volume 327 : numéro 10289 du 29 mai), p. 2098-2110.

Freud, S. (1917). « Les voies de la formation du symptôme ». Leçons d’introduction à la psychanalyse. Traduit par A. Bourguignon et al. Préface d’A. Rauzy. Paris : Presses universitaires de France, 2010, p. 371-390.

Freud, S. (1925). « La négation ». Traduit par J. Laplanche. In Résultats, idées, problèmes : tome II (1921-1938). Paris : Presses universitaires de France, 1985, p. 135-139.

Green, A. (1969). « Le narcissisme moral ». In Narcissisme de vie, narcissisme de mort. Paris : Minuit, 1983, p. 177-207.

Green, A. (2003). « Négatif et négation en psychanalyse ». In La clinique du négatif : narcissisme, destructivité et dépression. Préface de F. Urribarri. Paris : Ithaque, 2022, p. 23-49.

Green, A. (2008). « Le négatif dans les mécanismes de défense ». In La clinique du négatif : narcissisme, destructivité et dépression. Préface de F. Urribarri. Paris : Ithaque, 2022, p.79-84.

Jaron, S. (2022). Christopher Bollas : A Contemporary Introduction. Londres et New York : Routledge.

Laplanche, J. et J.-B. Pontalis (1964). Fantasme originaire, fantasmes des origines, origines du fantasme. Deuxième édition. Paris : Hachette, 1985.

Le Breton, D. (2017). Tenir : douleur chronique et réinvention de soi. Paris

: Métailie.

Leader, D. (2021). Jouissance : Sexuality, Suffering and Satisfaction. Cambridge : Polity.

Parsons, M. (1999). « Réalité psychique, négation et dispositif analytique ». In Essais sur la Mère morte et l’oeuvre d’André Green. Sous la direction de G. Kohon. Paris : Ithaque, 2005, p. 97-119.

Pontalis, J.-B (1976). « Sur la douleur (psychique) ». In Entre le rêve et la douleur. Paris : Gallimard, 1977, p. 255-269.

Unité douleurs oculaires (sans date [2021]). Prendre en charge la douleur en ophtalmologie. 15-20 Hôpital National de la Vision—Paris. Publication interne.

Winnicott, D.W. (c.1963). « Fear of Breakdown ». In Psycho-analytic Explorations. Sous la direction de C. Winnicott, R. Shepherd et M. Davis. Cambridge, Massachusetts : Harvard University Press, 1989, p. 87-95.

(Texte remanié à partir d’une conférence faite en octobre 2023 au 15-20 Hôpital National de la Vision—Paris lors de la Journée mondiale de la lutte contre la douleur.)